Rutinesvikt ved bruk av dialysemaskin

En pasient gikk til regelmessig oppfølging for sin tilstand på sykehuset. Ved behandling på sykehuset oppstod det en uventet og rask forverring i pasientens tilstand.

​Det viste seg at utstyret som ble brukt i behandlingen av pasientens ikke var riktig innstilt. Dette førte til ubalanse i kroppens væskevolum. Tiltak ble iverksatt, og tilstanden stabiliserte seg. Hendelsen førte til at pasienten ble observert noen timer på sykehuset før hjemreise. 

Ahus vurderer at det har skjedd en svikt i rutinene for dobbeltkontroll av innstillinger ved bruk av medisinsk teknisk utstyr. Avdelingen har gjennomgått hendelsen og innskjerpet rutinen.