Gjennomgang av pasienthistorien viste at de trykkavlastende tiltakene som var iverksatt ikke hadde hatt tilstrekkelig effekt.
Ahus vurderer at det har skjedd en svikt i forebygging av trykksår. Avdelingen har gjennomgått hendelsen og innskjerpet praksis for å forebygge liknende hendelser.