Svikt ved legemiddelhåndteringen

En kvinne var innlagt i forbindelse med fødsel. Pasienten skulle ha blodfortynnende legemiddel. Etter at en dose med blodfortynnende var gitt ble det oppdaget at pasienten allerede hadde fått en dose av det samme legemiddelet.

Årsaken til svikten var at forordningen av legemiddelet ikke ble kontrollert etter gjeldende retningslinjer før det ble gitt. Hendelsen fikk ikke konsekvenser for pasienten.

Ahus vurderer at det har skjedd en svikt ved legemiddelhåndteringen. Avdelingen har gjennomgått hendelsen og innskjerpet rutinen.