Alle 3-3 meldinger

Komplikasjon ved operasjon (publisert 30.januar 2017)https://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/komplikasjon-ved-operasjon-publisert-30januar-2017Komplikasjon ved operasjon (publisert 30.januar 2017)En pasient ble innlagt med mistanke om blødning. Pasienten brukte blodfortynnende legemidler. Undersøkelser viste at pasienten hadde en pågående blødning som ble håndtert ved bruk av radiologisk metodikk. 30.01.2017 09:26:44
Svikt i legemiddelhåndtering og stell av sentralt venekateter (publisert 30.januar 2017)https://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-i-legemiddelhandtering-og-stell-av-sentralt-venekateter-publisert-30januar-2017Svikt i legemiddelhåndtering og stell av sentralt venekateter (publisert 30.januar 2017)En pasient var innlagt på sykehuset som følge av en alvorlig og komplisert tilstand. Ved overflytting fra overvåkingsavdeling til sengepost ble nedtrapping av et legemiddel ikke forskrevet på riktig måte. 30.01.2017 09:20:19
Svikt i legemiddelhåndtering (publisert 30. januar 2017)https://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-i-legemiddelhandtering-publisert-30-januar-2017Svikt i legemiddelhåndtering (publisert 30. januar 2017)En pasient var innlagt for medisinsk behandling. Pasienten våknet om natten og var urolig. Det ble målt blodsukker som viste lavt nivå. 30.01.2017 09:10:28
Pasient falt på rommet (publisert 30. januar 2017)https://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/pasient-falt-pa-rommet-publisert-30-januar-2017Pasient falt på rommet (publisert 30. januar 2017)En pasient var innlagt for behandling. Pasienten falt på gulvet etter å ha reist seg fra sengen på rommet. Undersøkelser viste at pasienten hadde fått hofte brudd. 30.01.2017 09:06:40
Rutinesvikt ved bruk av dialysemaskinhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/rutinesvikt-ved-bruk-av-dialysemaskinRutinesvikt ved bruk av dialysemaskinEn pasient gikk til regelmessig oppfølging for sin tilstand på sykehuset. Ved behandling på sykehuset oppstod det en uventet og rask forverring i pasientens tilstand. 20.12.2016 09:36:44
Svikt i legemiddelhåndteringenhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-i-legemiddelhandteringenSvikt i legemiddelhåndteringenEn pasient var innlagt for medisinsk behandling. Det oppstod en forverring i pasientens tilstand. 20.12.2016 09:35:44
Alvorlig svikt i legemiddelhåndteringhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/alvorlig-svikt-i-legemiddelhandteringAlvorlig svikt i legemiddelhåndteringEn eldre pasient var innlagt for behandling. Pasienten var som følge av sin tilstand urolig og smertepåvirket. Dagen før hadde pasienten fått et sterkt beroligende legemiddel.20.12.2016 09:34:32
Fikk for høy dose legemiddelhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/fikk-for-hoy-dose-legemiddelFikk for høy dose legemiddelEn pasient var innlagt for medisinsk behandling. Ved forberedelse av et av pasientens legemidler ble det stilt spørsmål ved om det var riktig dose som var forordnet. 20.12.2016 09:33:35
Svikt i etterlevelse av prosedyre for blodtransfusjonhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-i-etterlevelse-av-prosedyre-for-blodtransfusjonSvikt i etterlevelse av prosedyre for blodtransfusjonEn pasient var innlagt for medisinsk behandling, og hadde behov for blodtransfusjon. Etter at transfusjonen var igangsatt ble det oppdaget at infusjonen ikke var kontrollert slik prosedyren tilsier.20.12.2016 09:29:53
Svikt ved legemiddelhåndteringenhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-ved-legemiddelhandteringenSvikt ved legemiddelhåndteringenEn kvinne var innlagt i forbindelse med fødsel. Pasienten skulle ha blodfortynnende legemiddel. Etter at en dose med blodfortynnende var gitt ble det oppdaget at pasienten allerede hadde fått en dose av det samme legemiddelet.20.12.2016 09:28:42
Rutinesvikt ved bruk av rytmeovervåkningsutstyrhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/rutinesvikt-ved-bruk-av-rytmeovervakningsutstyrRutinesvikt ved bruk av rytmeovervåkningsutstyrEn pasient var innlagt for medisinsk oppfølging, og skulle som følge av sin tilstand få overvåket hjerterytmen. 20.12.2016 09:27:29
Rutinesvikt ved overvåkning av hjerterytmehttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/rutinesvikt-ved-overvakning-av-hjerterytmeRutinesvikt ved overvåkning av hjerterytmeEn pasient var innlagt for medisinsk oppfølging. Pasient skulle som følge av sin tilstand være tilkoblet et bærbart apparat som overvåket hjerterytmen. 20.12.2016 09:26:10
Svikt i vurdering av oksygenbehovhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-i-vurdering-av-oksygenbehovSvikt i vurdering av oksygenbehovEt nyfødt barn var under intensiv behandling, og fikk ekstra tilførsel med surstoff. Surstofftilførselen ble justert etter behov.20.12.2016 09:24:54
Pasient falthttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/pasient-faltPasient faltEn pasient var innlagt for medisinsk behandling, og falt på rommet. Pasienten ble undersøkt av lege, og det forelå ikke mistanke om brudd. Pasienten ble flyttet til en annen avdeling for videre oppfølging av sin tilstand.20.12.2016 09:21:19
Svikt i oppfølging av oksygenbehovhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-i-oppfolging-av-oksygenbehovSvikt i oppfølging av oksygenbehovEn pasient var innlagt for medisinsk behandling. Måling av oksygenmetningen hos pasienten viste at det var nødvendig med surstofftilførsel. Det ble videreformidlet beskjed til en annen pleier om at tiltak skulle iverksettes.20.12.2016 09:19:24
Mangelfullt utfylt sjekkliste ved MR-undersøkelsehttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/mangelfullt-utfylt-sjekkliste-ved-mr-undersokelseMangelfullt utfylt sjekkliste ved MR-undersøkelsePasienten var innlagt for medisinsk behandling, og skulle til en MR-undersøkelse. En sjekkliste fylles ut av legen som har bestilt undersøkelsen.20.12.2016 09:17:28
Svikt i oppfølginghttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-i-oppfolgingSvikt i oppfølgingEn pasient var henvist av fastlegen på grunn av mistanke om kreft, og vurdert av sykehuset til pakkeforløp kreft. 28.08.2016 22:00:00
Svikt i etterlevelse av prosedyrehttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-i-etterlevelse-av-prosedyreSvikt i etterlevelse av prosedyreEn pasient var innlagt for medisinsk behandling, og hadde behov for transfusjon av blodprodukter.28.08.2016 22:00:00
Pasient falt på rommethttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/pasient-falt-pa-rommetPasient falt på rommetEn multisyk pasient var innlagt for medisinsk behandling, og falt på toalettet.28.08.2016 22:00:00
Forsinket hjelphttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/forsinket-hjelpForsinket hjelpEn pasient var innlagt for medisinsk behandling. Pasienten lå på korridoren, og gjorde flere forsøk på å kontakte personalet på grunn av smerter.28.08.2016 22:00:00
Svikt i legemiddelhåndteringhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-i-legemiddelhandteringSvikt i legemiddelhåndteringEn pasient var innlagt for kirurgisk behandling. Etter inngrepet ble det oppdaget at et legemiddel som var viktig for pasientens tilstand ikke var gitt før operasjonen selv om beskjed om dette var gitt.28.08.2016 22:00:00
Pasient falt ut av sengenhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/pasient-falt-ut-av-sengenPasient falt ut av sengenEn eldre pasient var innlagt for medisinsk behandling, og falt ut av sengen på rommet i akuttmottaket.28.08.2016 22:00:00
Risiko for svikt i koordinering av medisinsk behandlinghttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/risiko-for-svikt-i-koordinering-av-medisinsk-behandlingRisiko for svikt i koordinering av medisinsk behandlingEn kreftsyk pasient ble innlagt for komplikasjoner ved den medisinske behandlingen.28.08.2016 22:00:00
Forsinket oppstart av behandlinghttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/forsinket-oppstart-av-behandlingForsinket oppstart av behandlingEn pasient var innlagt for medisinsk behandling. Ved ankomst på sengeposten ble det oppdaget at planlagt behandling for pasientens tilstand ikke var igangsatt selv om det hadde gått noe tid siden ankomst til sykehuset.28.08.2016 22:00:00
Svikt ved mottak av henvisninghttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-ved-mottak-av-henvisningSvikt ved mottak av henvisningEn pasient kontaktet sykehuset på grunn av manglende tilbakemelding etter å ha blitt henvist fra et røntgeninstitutt. Forsendelsen ble ikke oppfattet som en henvisning, og ble ikke formidlet til rett avdeling for videre oppfølging.28.08.2016 22:00:00
Svikt ved id-merking av vevsprøvehttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-ved-id-merking-av-vevsproveSvikt ved id-merking av vevsprøveEn pasient var innlagt for et operativt inngrep. Under operasjonen ble det tatt en vevsprøve som ble sendt til analysering. Prøven og følgeskrivet ble merket men navn og personnummer ble ikke kontrollert.28.08.2016 22:00:00
Legemiddelhåndtering sviktethttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/legemiddelhandtering-sviktetLegemiddelhåndtering sviktetEn pasient var innlagt for medisinsk behandling. Pasienten hadde med seg egne legemidler i ferdige dosepakninger. Legemidlene ble registrert i innkomstjournalen, og gitt til pasienten. 28.08.2016 22:00:00
Ventetid for røntgenundersøkelsehttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/ventetid-for-rontgenundersokelseVentetid for røntgenundersøkelseEn pasient var innlagt på sykehuset med en alvorlig tilstand. Som følge av tilstanden ble det planlagt at pasienten skulle overflyttes til et annet sykehus for videre behandling.28.08.2016 22:00:00
Komplikasjon i forbindelse med operasjonenhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/komplikasjon-i-forbindelse-med-operasjonenKomplikasjon i forbindelse med operasjonenEn pasient var innlagt for et planlagt kirurgisk inngrep. Operasjonen var langvarig. Etter operasjonen fikk pasienten økende smerter.28.08.2016 22:00:00
Forsinket operasjonhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/forsinket-operasjonForsinket operasjonEn pasient var innlagt med magesmerter og infeksjonstegn. Undersøkelser av pasienten viste at det var nødvendig med et raskt kirurgisk inngrep. 13.07.2016 22:00:00
Rutinesvikthttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/rutinesviktRutinesviktEn pasient var innlagt for medisinsk behandling. For å overvåke pasienten var det innlagt arteriekran for monitorering av blodverdier og kontinuerlig blodtrykksmåling. 13.07.2016 22:00:00
Pasient falt og fikk hoftebruddhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/pasient-falt-og-fikk-hoftebruddPasient falt og fikk hoftebruddEn pasient var innlagt for medisinsk behandling. Pasienten hadde falltendens som følge av sin tilstand, og falt på gulvet på rommet. 13.07.2016 22:00:00
Rutinesvikt ved bruk av medisinsk utstyrhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/rutinesvikt-ved-bruk-av-medisinsk-utstyrRutinesvikt ved bruk av medisinsk utstyrEn pasient var innlagt i forbindelse med en operasjon. Noen dager etter operasjonen skulle en type medisinsk utstyr som var anlagt under inngrepet fjernes.13.07.2016 22:00:00
Komplikasjon i forbindelse med operasjonhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/komplikasjon-i-forbindelse-med-operasjonKomplikasjon i forbindelse med operasjonEn pasient var innlagt for kirurgisk behandling i buken. Under inngrepet ble det nødvendig å endre operasjonsmetode fra kikkhullsoperasjon til åpen operasjon som følge av forhold hos pasienten.13.07.2016 22:00:00
Pasient falt i korridorhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/pasient-falt-i-korridorPasient falt i korridorEn eldre pasient var innlagt for medisinsk behandling, og falt utenfor rommet. 13.07.2016 22:00:00
Forsinket oppfølginghttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/forsinket-oppfolgingForsinket oppfølgingEt nyfødt barn var under intensiv behandling. Det var nødvendig å ta i bruk annet utstyr for å stabilisere situasjonen. Dette utstyret måtte klargjøres.09.06.2016 22:00:00
Svikt ved utstyr under operasjonhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-ved-utstyr-under-operasjonSvikt ved utstyr under operasjonEn pasient var innlagt for en planlagt operasjon. Pasienten ble forberedt etter vanlig prosedyre til operasjonen. Ved endring av leie under inngrepet forskjøv pasienten seg.09.06.2016 22:00:00
Svikt i bruk av medisinsk teknisk utstyrhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-i-bruk-av-medisinsk-teknisk-utstyrSvikt i bruk av medisinsk teknisk utstyrEn pasient var på sykehuset til en røntgenundersøkelse. Under undersøkelsen ble det oppdaget at utstyret ikke var korrekt montert slik rutinen tilsier.09.06.2016 22:00:00
Komplikasjon ved bruk av venekanylehttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/komplikasjon-ved-bruk-av-venekanyleKomplikasjon ved bruk av venekanyleEn pasient var innlagt for medisinsk behandling. Pasienten hadde en venekanyle for å få tilført flytende legemidler. Venekanylen ble fjernet da ømhet og hevelse oppstod rundt innstikkstedet. 09.06.2016 22:00:00
Svikt ved innleggelse av kateterhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-ved-innleggelse-av-kateterSvikt ved innleggelse av kateterEn pasient var innlagt for medisinsk behandling, og fikk innlagt et urinkateter. Det kom sparsomt med urin etter innleggelsen av kateteret til tross for at det var gitt vanndrivende legemiddel. 09.06.2016 22:00:00
Svikt ved forflytning av pasienthttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-ved-forflytning-av-pasientSvikt ved forflytning av pasientEn pasient var innlagt for et kirurgisk inngrep. Pasientens tilstand var ustabil etter operasjonen. Under transporten av pasienten fra operasjonsstuen til oppvåkningsavdelingen ble pasientens tilstand ikke adekvat monitorert.25.05.2016 22:00:00
Pasient falt på vei til toalettethttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/pasient-falt-pa-vei-til-toalettetPasient falt på vei til toalettetEn pasient var innlagt for medisinsk behandling, og falt på gulvet om natten på vei til toalettet. Pasienten hadde ingen synlige skader, og det ble først antatt at pasienten ikke hadde skadet seg. 25.05.2016 22:00:00
Svikt i dobbeltkontroll av pasientidentitethttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-i-dobbeltkontroll-av-pasientidentitetSvikt i dobbeltkontroll av pasientidentitetEn pasient med nedsatt bevissthet var innlagt for medisinsk behandling. Da pasienten ankom overvåkingsavdelingen ble identifikasjonsbåndet kontrollert. Det viste seg at id-båndet var merket med feil pasientopplysninger.25.05.2016 22:00:00
Forsinket røntgenundersøkelsehttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/forsinket-rontgenundersokelseForsinket røntgenundersøkelseEn pasient ble henvist til bildediagnostikk. Undersøkelsen fikk prioritet som tilsier at den skulle gjennomføres innen fire uker. Pasienten ble først innkalt til røntgenundersøkelsen etter ett år.25.05.2016 22:00:00
Svikt i oppfølging av pasienthttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/svikt-i-oppfolging-av-pasientSvikt i oppfølging av pasientEn pasient var innlagt for behandling, og trengte regelmessig tilsyn og oppfølging på grunn av sin psykiske tilstand. Ved tilsyn ble det oppdaget at pasienten ikke var på rommet.25.05.2016 22:00:00
Pasient fikk for høy dose legemiddelhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/pasient-fikk-for-hoy-dose-legemiddelPasient fikk for høy dose legemiddelEn pasient var innlagt for medisinsk behandling, og hadde behov for kontinuerlig infusjon av et legemiddel for stabilisering av blodtrykket.25.05.2016 22:00:00
Pasient falt om nattenhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/pasient-falt-om-nattenPasient falt om nattenEn eldre pasient var innlagt for kirurgisk behandling på grunn av et hoftebrudd. Pasienten var i etterkant av operasjonen uklar og urolig. 25.05.2016 22:00:00
Hoftebrudd etter fallhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/hoftebrudd-etter-fallHoftebrudd etter fallEn pasient var innlagt for medisinsk behandling. I forbindelse med en røntgenundersøkelse falt pasienten ut av sengen mens undersøkelsen pågikk.25.05.2016 22:00:00
Komplikasjon etter operasjonhttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/komplikasjon-etter-operasjonKomplikasjon etter operasjonEn kreftpasient var innlagt for operativ behandling. Pasienten fikk blodfortynnende legemiddel etter gjeldende retningslinjer under innleggelsen. 25.05.2016 22:00:00
Feil i henvisninghttps://www.ahus.no/helsefaglig/kvalitet/uonskede-hendelser-3-3-meldinger/feil-i-henvisningFeil i henvisningEn pasient var innlagt for medisinsk behandling, og ble henvist til ultralydveiledet innleggelse av kateter. Det ble oppdaget at opplysningene i henvisningen ikke var korrekte, og det ble informert om dette per telefon.25.05.2016 22:00:00