Alvorlig svikt i legemiddelhåndtering

En eldre pasient var innlagt for behandling. Pasienten var som følge av sin tilstand urolig og smertepåvirket. Dagen før hadde pasienten fått et sterkt beroligende legemiddel.

 

På grunn av uro oppstod behov for ytterligere beroligende legemiddel, og dette ble gitt uten fornyet kontakt med lege. Rett etter at legemiddelet var gitt ble det oppdaget at det var gitt altfor høy dose. Pasientens respirasjon- og bevissthetsnivå endret seg slik at det ble nødvendig å gi motgift. Pasienten ble fulgt opp tett etter hendelsen. Hendelsen fikk forbigående konsekvenser for pasienten.

Ahus vurderer at det har skjedd en alvorlig svikt i legemiddelhåndteringen, og i etterlevelse av eksisterende prosedyre. Avdelingen har gjennomgått hendelsen med de involverte, og iverksatt tiltak for å sikre etterlevelse av rutinen