Svikt i dobbeltkontroll av pasientidentitet

En pasient med nedsatt bevissthet var innlagt for medisinsk behandling. Da pasienten ankom overvåkingsavdelingen ble identifikasjonsbåndet kontrollert. Det viste seg at id-båndet var merket med feil pasientopplysninger.

 

Pasientens id-bånd ble raskt skiftet da svikten ble oppdaget. Hendelsen fikk ikke konsekvenser for pasienten.

Ahus vurderer at det har skjedd en svikt i etterlevelsen av etablert prosedyre for dobbeltkontroll av pasientopplysningene på id-båndet ved ankomst sykehuset. Berørt avdeling har gjennomgått hendelsen, og innskjerpet rutinen.