Svikt i legemiddelhåndtering og stell av sentralt venekateter (publisert 30.januar 2017)

En pasient var innlagt på sykehuset som følge av en alvorlig og komplisert tilstand. Ved overflytting fra overvåkingsavdeling til sengepost ble nedtrapping av et legemiddel ikke forskrevet på riktig måte.

 

Ved en feil ble det angitt i den elektroniske kurven at en fast dose skulle gis. Dette medførte at en planlagt nedtrapping av legemiddelet ikke ble gjennomført. Svikten ble oppdaget etter noe tid da pasienten på nytt ble lagt inn på overvåkingsavdelingen. Pasienten hadde også et sentralt venekateter som ikke hadde blitt stelt etter gjeldende retningslinjer.

Ahus vurderer at det oppstod svikt i legemiddelhåndteringen, og at gjeldende prosedyre for stell av sentralt venekateter ikke ble fulgt i dette tilfellet. Berørte avdelinger har gjennomgått hendelsen og innskjerpet rutinen