Svikt i legemiddelhåndtering (publisert 30. januar 2017)

En pasient var innlagt for medisinsk behandling. Pasienten våknet om natten og var urolig. Det ble målt blodsukker som viste lavt nivå.

 

Tiltak ble iverksatt og blodsukkeret bedret seg. Ved gjennomgang av kurven, som angir hvilke legemidler pasienten skal ha, ble det oppdaget at pasienten hadde fått en dose med insulin som pasienten ikke skulle ha. Etterlevelse av prosedyren for dobbeltkontroll skulle ha avverget hendelsen. Hendelsen førte ikke til etterfølgende problemer for pasienten.

Ahus vurderer at det i dette tilfellet har skjedd en svikt i legemiddelhåndteringen. Avdelingen har gjennomgått hendelsen, og innskjerpet prosedyren.