Svikt ved forflytning av pasient

En pasient var innlagt for et kirurgisk inngrep. Pasientens tilstand var ustabil etter operasjonen. Under transporten av pasienten fra operasjonsstuen til oppvåkningsavdelingen ble pasientens tilstand ikke adekvat monitorert.

 

Ved ankomst oppvåkningsavdelingen tilkom forverring i pasientens tilstand.  Endringen ble raskt ivaretatt, og tiltak iverksatt. Hendelsen synes ikke å ha fått konsekvenser for pasienten.

Ahus vurderer at det har skjedd en svikt i monitorering av en pasient i en ustabil situasjon. Berørte avdelinger har gjennomgått hendelsen, og innskjerpet rutinen om at alle ustabile pasienter skal monitoreres under transport fra operasjonsstue til oppvåkningsavdelingen.