Svikt ved id-merking av vevsprøve

En pasient var innlagt for et operativt inngrep. Under operasjonen ble det tatt en vevsprøve som ble sendt til analysering. Prøven og følgeskrivet ble merket men navn og personnummer ble ikke kontrollert.

 

Da resultatet forelå ble det oppdaget at prøvematerialet var feilmerket. Da svikten ble oppdaget ble den straks korrigert, og prøvesvaret ble registrert på riktig pasient.

Ahus vurderer at det har skjedd en svikt i flere ledd siden feilmerkingen ikke ble oppdaget før prøvesvaret forelå. Berørte avdelinger har gjennomgått hendelsen, og har iverksatt tiltak for å forhindre gjentakelse. ​