Forskning på gode vaner endrer spesialisthelsetjenesten

Klinisk kommunikasjon
60 prosent av deltakerne i ”Fire gode vaner” mente at kurset hadde endret deres praksis varig, og gitt ny innsikt i egen kompetanse. Foto: Ahus

​Pilotkurset fra amerikanske Kaiser Permanente ble så godt mottatt at professor Pål Gulbrandsen ble advart mot sitt forsett om å finne ut om kurset virket gjennom en stor randomisert effektstudie.

– Det ville bli umulig å overbevise myndighetene om verdien uten å bruke et språk de forstår; effektstudier. Samtidig håpet jeg at kursets kvalitet ville skape etterspørsel fra grunnplanet.

Studien viste at sykehusleger med og uten kommunikasjonsundervisning fra medisinstudiet holdt samme nivå før kurset.

- De aller fleste legene hadde effekt av kurset, men effekten var størst for de som hadde hatt kommunikasjonsundervisning tidligere, sier Gulbrandsen.

Denne artikkelen inngår i Nasjonal rapport fra spesialisthelsetjenesten 2018. Klikk her for å se hele rapporten.

Satt på gull
PG portrett august 2018.jpg

Professor Pål Gulbrandsen har i 13 år studert kommunikasjonen mellom leger og pasienter.

En oppfølgingsstudie mer enn tre år senere viste at 60 prosent av deltakerne mente at kurset hadde endret deres praksis varig, og gitt ny innsikt i egen kompetanse. Den største verdien av prosjektet var imidlertid ikke det positive resultatet fra effektstudien.

– Gullet var de mange hundre videoene med bredt samtykke fra deltakende leger og pasienter, sier Gulbrandsen.

Materialet ga grunnlag for en rekke påfølgende studier av hvordan det kommuniseres i sykehus. Resultatet så langt er rundt førti artikler, og stor internasjonal interesse.

– Takket være en fantastisk stipendiat, Bård Fossli Jensen, som nesten bodde på sykehuset under de 14 månedene med datainnsamling.

Blitt en del av spesialistutdanningen

Forskningsfunnene ble et godt argument for å innføre kommunikasjonstrening som en del av spesialistutdanningen i 2017, åtte år før Gulbrandsen hadde sett det for seg. I dag drives også trening i Fire gode vaner i mange helseforetak, og kurset er tilpasset andre yrkesgrupper. Diakonhjemmet var tidlig ute med systematisk kompetanseutvikling i kommunikasjonstrening.

Gulbrandsen minner likevel om at den sterke medvinden ikke bare er positiv. Det er ikke lett å drive kommunikasjonsundervisning, og det tar tid å utvikle instruktører.

- Resultatene kan utebli om det blir satt av for få ressurser til opplæring, og det vil kunne bringe useriøse aktører på banen.

Enklere sagt enn gjort

Pasientmedvirkning ved beslutninger er et etisk ideal basert på respekten for pasientens autonomi. I Norge er det et lovfestet prinsipp.
Forskningen på feltet har vært drevet av idealister, og har gitt en del dokumentasjon på at medvirkningen fungerer. Men mange har likevel revet seg i håret:

– Legene sier de driver pasientmedvirkning, men hverken pasientenes oppfatninger eller observasjoner av pasientsamtaler tyder på det, sier Gulbrandsen.

Han viser til samtaleforskerne Anne Marie Landmark og Jennifer Gerwing, som har brukt videopptakene i følgestudier som bidrar til å forklare hvorfor pasientmedvirkning er enklere sagt enn gjort.

Landmark har vist hvordan gode intensjoner fra legene havarerer fordi pasientene ikke inviteres inn i beslutningsprosessen på en måte som gjør dem trygge eller gjør at de forstår hvorfor. Gerwing viser hvordan detaljer i samtalen som overses kan skape uklarhet og forvirring som gjør at prosessen sporer av.

Gulbrandsen mener medisinsk kunnskap preges av en fundamental mangel på innsikt i kompleksiteten i kommunikasjon.

- Selv om «alle» nå godtar viktigheten av kommunikasjonstrening, forstår de færreste at feltet har et stort forskningsbehov.

40 beslutninger per time

Internasjonal forskning på medvirkning ved beslutninger har konsentrert seg om enkeltstående, store valg. Stipendiat og lege Eirik Hugaas Ofstad har ved detaljstudier av 400 videoer vist at det fattes rundt 40 medisinske beslutninger per time i lege-pasientsamtaler. De færreste krever pasientmedvirkning.

Gulbrandsen mener dette påvirker legenes handlingsmønster, og bidrar til uhensiktsmessig kommunikasjon. Hans forskning er motivert av en bekymring for hva leger går glipp av i sine pasientmøter, og hvilke konsekvenser det gir for diagnostikk, behandling, ressursbruk og pasientens velbefinnende.

– Vi kan ikke endre behovet for beslutninger, men vi kan sørge for bedre struktur og bedre kartlegging av pasientens utgangspunkt, gjennom mer dialog i utvekslingen av informasjon.

Maktubalansen undervurderes

Mens de fleste pasienter i prinsipp er autonome, kan sykdom ofte redusere deres kapasitet til å være det.

– En del av legenes hjelp må være å føre samtalene slik at kapasiteten gjenvinnes så mye som mulig. Det er også medisin. Det er nødvendig å forstå hvor sterkt maktforskjellen mellom lege og pasient påvirker prosessen, sier Gulbrandsen. Samtidig er han opptatt av at legene skjønner hvordan deres egen sårbarhet påvirker kommunikasjonen. Pasienter gir sjelden legene korrigerende tilbakemeldinger, og de få som våger kan lett oppfattes som «spesielle».

– Legenes arbeid handler om liv og død, og feil gjør legene svært vondt. Denne sårbarheten kan bidra til at de reagerer på kritikk på en uheldig måte. Å lære kommunikasjon er også å lære å kjenne seg selv.