Endometriose er en kompleks kronisk sykdom som ikke har noen kur. Behandling handler om å begrense symptomer og øke livskvaliteten. Hvis du har fått påvist eller har mistanke om at du lider av endometriose, er første ledd i behandlingen smertestillende medikamenter og samtidig begrense menstruasjonsblødningene.
Mange har god effekt av medisinsk behandling, og ikke alle trenger kirurgi. Hvis ikke medisinsk behandling fungerer godt nok for deg, kan kirurgi være aktuelt. All kirurgi innebærer en risiko for komplikasjoner. Derfor vil man ofte forsøke behandling med medisiner først.
Ved kirurgisk behandling av endometriose blir pasientene også anbefalt medisiner som et tillegg til operasjonen, både før og etter.
Før
Det finnes mange ulike alternativer for medikamentell behandling av endometriose. Sammen med din lege vil dere finne fram til hvilken behandling som passer deg best. For noen vil smertestillende medisiner være nok, for andre kan hormonell behandling være aktuelt.
Endometriose finnes i mange alvorlighetsgrader som kan gi forskjellige symptomer. I tillegg vil det variere hvilken reaksjon medisinene gir og i hvilken grad medisinene fører til bedring av symptomer.
Faktorer som har betydning for hvilken behandling som er den beste for deg er for eksempel:
alder
fremtidig barneønske
andre sykdommer
eventuelt tidligere operasjoner
Behandlingen blir derfor tilpasset dine ønsker og behov.
Under
Sammen med din lege vil dere finne fram til det beste behandlingsalternativet for deg. Dette kan innebære prøving og feiling, fordi små endringer i hormonene kan virke veldig forskjellig på kroppen og vil variere fra person til person. En type p-pille kan fungere godt, mens en annen ikke.
Noen kan oppleve bivirkninger av medisinene, som kan gjøre at du bør prøve et annet alternativ. Behandlingen skal ikke gi større problemer enn sykdommen, og det er du selv som vet best hvordan du føler deg. Fordi behandlingen er tilpasset deg, bør du være forsiktig med å legge for stor vekt på hva som har fungert for andre.
Vi kan grovt sett dele behandlingen med medisiner inn i noen hovedgrupper etter hvilken effekt de har. De tre viktigste er:
Medisiner som virker smertestillende
Medisiner som virker betennelsesdempende (inflammasjonsdempende)
Medisiner som virker gjennom å endre hormonnivåene
Enkelte medisiner kan ha flere effekter, for eksempel både smertestillende og inflammasjonsdempende.
I tillegg har vi også:
Medisiner som hjelper mot nervesmerter
Dette er som oftest kun aktuelt der hvor man ikke kommer til mål med annen behandling.
Medisiner som generelt reduserer blødningstendens
Dette er bare aktuelt hos de hvor store blødninger er et problem. Det behandler ikke endometriosen.
Smertelindrende behandling
Endometriose er en sykdom som ofte forårsaker smerte. Det første man vil forsøke i behandlingen er derfor reseptfri smertestillende. Hvis du har en mild sykdom med kort periode med ubehag under menstruasjonen, kan det være tilstrekkelig for deg. Fordi endometriose er en kronisk sykdom anbefales ikke avhengighetsdannende medisiner. Vanedannende medisiner kan forsterke kroniske smerter og skape nye problemer.
Av smertestillende anbefaler vi NSAIDs (betennelsesdempende medisiner) som virker både inflammasjonsdempende og smertestillende. De kan også redusere smertefulle sammentrekninger i livmoren. Eksempler er:
ibumetin
naproxen
diklofenak
Disse kan gjerne tas i kombinasjon med paracetamol. Det kan være lurt å begynne like før du forventer smerter (menstruasjon). Dosen kan så reduseres etter behov.
Hormonell behandling
Hormonell behandling brukes for å dempe eller aller helst fjerne menstruasjonsblødningene. Ved å unngå menstruasjon kan det også motvirke at endometriosen aktiveres og vokser. Hormonell behandling kan ikke brukes samtidig som du forsøker å bli gravid. Nedenfor kan du lese om de vanligste hormonelle medisinene som brukes.
P-piller tilfører kroppen kunstige hormoner slik at eggstokkene ikke lenger har eggløsning. Dette er en klar fordel for kvinner som opplever smertefulle eggløsninger. Det finnes mange typer p-piller på markedet. Disse kan ha ulike bivirkninger. Hvis du får plagsomme bivirkninger, kan det derfor være lurt å skifte type.
Det finnes to hovedtyper p-piller.
Kombinerte p-piller som inneholder både østrogen og gestagen
Rene gestagen-tabletter
Gestagener er en gruppe hormoner som etterlikner det naturlige, kvinnelige kjønnshormonet progesteron. Det omtales også som progestin. Mens østrogen er viktig for endometriosevevets vekst, vil gestagen bidra til å blokkere eller redusere østrogenets virkning. Litt forenklet kan vi si at gestagener motvirker østrogenets effekt på endometriosen slik at den blir mindre aktiv. Gestagener gjør også at slimhinnen i livmoren blir tynnere og det blir mindre vev som støtes av ved menstruasjon. Tilsvarende skjer også i endometriosvevet. Slik blir det mindre inflammasjon og mindre smerter.
Det høres kanskje rart ut å tilføre mer østrogen gjennom kombinerte p-piller når man vet at østrogen bidrar til å stimulere endometriosevevet. Men du vil fortsatt få effekt av gestagenet på tross av østrogenet. Det er dessuten større sannsynlighet for små, uregelmessige blødninger ved rene gestagen-tabletter enn ved kombinerte p-piller. Dette er fordi østrogenet i p-pillen er med på å utvikle slimhinnen i livmoren og dermed regulere blødning fra livmoren. Vær oppmerksom på at det er ganske vanlig at kombinerte p-piller likevel vil gi litt blødningsforstyrrelser den første tiden. Du må derfor være litt tålmodig.
Det finnes også gestagen-medisinersom ikke klassifiseres som p-pille, og vi omtaler disse nedenfor i avsnittet om Gestagener.
De fleste kombinerte p-piller inneholder aktive tabletter med hormoner som skal tas i 3 uker, fulgt av «sukkerpiller» (inneholder ikke hormoner) eller pille-pause i 4-7 dager. I denne pausen får du menstruasjon.
For å behandle smerter ved endometriose anbefaler vi imidlertid at p-pillene tas kontinuerlig. Du skal da ikke ta pause og slik unngå menstruasjon. Dette er ikke farlig. For mange er dette en god behandling av endometriose-relaterte plager. Det er også bevist at kontinuerlig bruk av p-piller hindrer tilbakefall av endometriose på eggstokkene etter kirurgi. P-piller vil ikke påvirke din fremtidige fruktbarhet negativt.
Kontinuerlig bruk av p-pille – fremgangsmåte:
Når du har brukt opp de aktive tablettene på brettet (ca 3 uker), gå rett videre på neste brett. Ta én p-pille hver dag. Hvis du har p-piller med «sukkerpiller» som ikke inneholder hormoner, skal du ikke ta disse.
Det er individuelt hvor lenge du klarer å forskyve menstruasjonen foran deg på denne måten. Småblødning etter langvarig bruk betyr at du trenger å støte av livmorslimhinnen, det vil si å ha en menstruasjon, før du blir blødningsfri igjen.
Du fremkaller en menstruasjon ved å ta 3–4 dager pillepause. Etter pausen fortsetter du videre med en pille daglig og kan få lang blødningsfri periode før behov for neste pille-pause.
Desogestrel (Cerazette) er en gestagen p-pille hvor produsenten ikke har lagt inn en pause i bruksanvisningen. Den tas derfor alltid kontinuerlig.
Viktig å vite:
Uregelmessige blødninger de første 3 månedene på p-pille er vanlig. Dersom du starter rett på kontinuerlig p-pille må du være litt tålmodig. I løpet av det første året vil rundt 80 prosent ha oppnådd blødningsfrihet.
For sikker prevensjon må det være minst 3 uker mellom p-pille-pausene.
Fremgangsmåten som er beskrevet gjelder kun for p-piller som er det vi kaller monofasiske. Det vil si at de inneholder samme mengde hormoner i alle de aktive tablettene. Noen p-piller har forskjellig hormoninnhold i løpet av p-pillebrettet og kan ikke brukes kontinuerlig. Disse p-pillene har forskjellig farge på de aktive tablettene. Hvis du er usikker, snakk med din lege.
Skal du starte på p-piller er det best å gjøre dette samme dag som menstruasjonen begynner. Det gir sikker prevensjon og mindre blødningsforstyrrelser i starten.
Det finnes også p-plaster og p-ring. Disse benyttes som en p-pille og kan tas kontinuerlig på samme måte som beskrevet over.
P-piller kan for noen gi uheldige bivirkninger eller ikke gi ønsket effekt i behandlingen av endometriose. Da kan tilførsel av gestagen i en annen form være et annet alternativ. Gestagener kan fås i tablettform, som spiral, som p-stav, eller som en injeksjon med en sprøyte.
Gestagen-tabletter
Det finnes flere ulike typer gestagentabletter som vi bruker i behandlingen mot endometriose. Dette inkluderer både gestagen p-piller og andre preparater som ikke normalt klassifiseres som en p-pille. Her nevner vi de vanligste i Norge. Du får veiledning om bruk og dosering av legen som skriver ut medikamentene til deg.
Desogestrel (Cerazette™) Dette er også er en p-pille. Mot endometriose anbefaler vi 150 mg daglig. Dette tilsvarer innholdet i 2 tabletter Cerazette™. Desogerstel tas kontinuerlig uten pauser.
Drosperinon (Slinda™). Dette er også en p-pille hvor pille-brettet har en 4 dagers pause (placebopiller med annen farge). Dette skal være for best blødningskontroll, men pillene kan tas kontinuerlig ved å hoppe over placebotablettene. Du skal kun ta 1 tablett daglig.
Medroxyprogesteronacetat, MPA (Provera™). Doseres opptil 10mg x 3. Ved god effekt kan du forsøke å redusere dosen til 1 eller 2 tabletter daglig. Dette preparatet kan gis på “blåresept”.
Noretisteronacetat, NETA (Primolut-N™). Doseres normalt 1 tablett daglig (5 mg). NETA har både østrogen- og gestageneffekt og derfor noe bedre bivirkningsprofil enn andre gestagener. Dette preparatet kan gis på “blåresept”.
Dienogest (Visanne™). Medikamentet er ikke på blåresept i Norge. Du kan søke refusjon, men må da legge frem dokumentasjon på preparater du har forsøkt som du ikke kan bruke. Det kreves vanligvis at GnRH-analog og MPA (Provera, Depo-Provera) er forsøkt.
P-sprøyte (Depo-Provera™)
P-sprøyte kan være et godt alternativ for deg som ikke ønsker å ta tabletter hver dag. Det er også effektivt for å stoppe menstruasjonen helt.
Som et prevensjonsmiddel vil man vanligvis sette sprøyten hver 12. Uke. Når p-sprøyte brukes mot endometrioseplager, bør man sette sprøyten hyppigere.
Vanlig startdosering mot endometriose er en sprøyte (150mg) hver 3.–6. uke. Målet er blødningsfrihet og mindre smerter. Hvis du oppnår det kan du vurdere å sette sprøyten sjeldnere. Dette kan du diskutere med din lege.
Effekten av p-sprøyten sitter mye lenger i kroppen enn hvis du tar gestagen-tabletter. Vi anbefaler derfor at du forsøker tabletter (10 mg x 3) først, slik at du raskt kan slutte med behandlingen ved uakseptable bivirkninger. Prevensjonseffekten av sprøyten kan sitte i mange måneder etter siste injeksjon, så det er ikke førstevalg dersom du planlegger graviditet snart.
P-stav (Nexplanon™)
P-stav kan være et alternativ for deg som trenger sikker prevensjon og ønsker å slippe daglige tabletter. P-staven inneholder gestagen og har vist å ha effekt på menstuasjonssmerter, men har noe usikker blødningskontroll. Det er derfor ikke førstevalg ved endometriose, men kan fungere hos de som blir blødningsfrie.
Hormonspiral
Hormonspiral gir lokal frigjøring av gestagen til livmoren og kommer i 3 doseringer. For endometriose anbefaler vi den med mest hormoner (Mirena™/Levosert™). De svakere hormonspiralene (Kyleena™ og Jaydess™) gir oftere mellomblødninger og virker dårligere mot endometriose. Hormonspiral har også vist god effekt etter kirurgisk behandling. Mens en p-pille hindrer eggløsning, vil hormonspiral oftest ikke gjøre det. Hvis smerter rundt eggløsning er et stort problem, bør du vurdere annen behandling. Man anbefaler å sette inn hormonspiral på slutten av menstruasjonen. Dette gir minst blødningsforstyrrelser i starten og det er gjerne lettere å sette inn.
Mange kvinner med endometriose har også adenomyose. Hormonspiral er spesielt en meget god behandling hvis du har begge deler.
Ved høy dose og langvarig behandling med gestagener kan risiko for benskjørhet øke. I noen tilfeller kan det være aktuelt å gi en liten dose østrogen for å motvirke dette. Dette kalles for «addback» og omtales under avsnittet om GnRH-analoger. Dette er vanligvis en spesialistoppgave, og hvis aktuelt kan du diskutere dette med din gynekolog.
Behandling med kunstig overgangsalder
For deg som har prøvd hormonbehandling nevnt over, men fortsatt ikke har tilfredstillende effekt, kan kunstig overgangsalder være aktuelt. Disse medisinene, som kalles GnRH-analoger, stopper din egen hormonproduksjon i eggstokkene midlertidig. Dette kan minne om tiden rett etter fødsel hvor eggstokkene settes i naturlig “dvale”. De fleste som behandles på denne måten gjør det kun i en periode for å få bedre kontroll på symptomene. Du kan deretter gå tilbake til annen behandling. Eggstokkfunksjonen blir normal igjen når du slutter med disse medisinene. For noen kan det imidlertid være aktuelt å behandle helt frem til naturlig overgangsalder. Denne behandlingen bør vurderes av en spesialist, og kun når du har prøvd annet uten effekt. Det vil være naturlig å vurdere kirurgi før man går til dette behandlingsvalget, men medisinene brukes også ganske ofte i forbindelse med kirurgi ved dyp endometriose.
GnRH-analoger er medikamenter som hemmer eggstokkenes produksjon av østrogen (hormonblokker). Behandlingen kalles derfor ofte “kunstig overgangsalder”. Endometriosevev aktiveres av østrogen. Ved å redusere østrogennivået i kroppen blir endometrioseaktiviteten hemmet og endometriosesmertene lindres. Disse medikamentene forsøkes gjerne hvis annen hormonell behandling ikke har fungert godt nok. Effekten på endometrisoe- og adenomyosesmerter er generelt meget god, men GnRH-analoger kan gi en del uheldige bivirkninger. Noen ganger kan GnRH-behandling være et hjelpemiddel til å vurdere i hvor stor grad smertene skyldes aktiv endometriose, eller om smertene har andre årsaker. Alle GnRH-analoger kan foreskrives på blåresept.
Det finnes i dag to hovedtyper:
GnRH-agonister
GnRH-antagonister
Agonistene har vært brukt i mange år og er de medikamentene som generelt har medført “kunstig overgangsalder”. Nylig har et antagonist-preparat i tablettform blitt lansert. Hos de fleste vil dette være førstevalg.
GnRH-agonister
GnRh-agonister tas som sprøyter eller nesespray. I Norge benyttes følgende preparater:
Sprøyte: Leuprorelin (Procren) eller Goserelin (Zoladex)
Medisinen kan settes som sprøyte hver 4. uke eller i en høyere dose hver 3. måned. Vi anbefaler alltid å starte med injeksjon hver 4. uke for å vite om du tolererer medisinen. Injeksjon hver 3. måned bør kun brukes av de som vet de skal behandles i lang tid. Sprøyten settes av lege eller sykepleier.
Nesespray: Nafarelin (Synarela)
1 dose nesespray morgen og kveld
Behandlingen bør startes under menstruasjon eller direkte fra annen hormonell behandling.
Hvordan GnRH-agonistene (sprøyte eller nesespray) virker:
Ved oppstart av GnRH-agonist øker eggstokkene sin østrogenproduksjon en kort periode før produksjonen blir hemmet. Mange får da en forbigående forverring kalt «flare-up». Dette skjer 1–2 uker etter oppstart og kan vare opptil 2 uker. Det er da vanlig med en menstruasjonsliknende blødning og økte smerter. Dette behandles ved behov best med NSAIDs (betennelsesdempende medikamenter) som for eksempel Ibux eller Naproxen.
Når østrogennivået har blitt tilstrekkelig lavt, etter ca. 4 uker, opplever de fleste «overgangsalder-plager». De vanligste bivirkningene er hetetokter, søvnforstyrrelse og tørrhet i skjeden. Noen kan også oppleve nedstemthet. Ved betydelige plager bør du nå starte med det som kalles“add-back”(link), eller eventuelt kontakte din behandler eller fastlege.
Behandling uten “add-back" over lengere tid (6 måneder) gir risiko for å utvikle benskjørhet (osteoporose). Fysisk aktivitet og rikelig inntak av kalk og D-vitamin motvirker benskjørhet og anbefales alle.
Effekten av GnRH-behandlingen bør evalueres etter 6 måneder. Hvis behandlingen tolereres godt kan man fortsette, men da med “add-back” (link). Når behandlingen er ferdig, anbefaler vi at du bytter til en annen type hormonbehandling som undertrykker menstruasjonen. Slik kan du forsøke å hindre at aktiviteten i endometriosen tar seg opp igjen etter nedreguleringen.
Tilleggsbehandling mot bivirkninger– «add-back»:
For å lindre bivirkningene og beskytte mot benskjørhet kan det være aktuelt med lavdose østrogen-gestagen preparat. Dette kan gis uten å aktivere endometriosen. Behandling med østrogen-gestagen startes ofte opp ved sprøyte nr. 2 eller etter 4 uker med nesespray, og avsluttes når GnRH-behandlinger er ferdig.
Ved behandling kortere enn 6 måneder kan add-back gis for å unngå plager, men er ikke strengt tatt nødvendig. Ved behandling over 6 måneder bør alle ha hormontilskudd for å unngå benskjørhet senere i livet.
Dersom du har hormonspiral kan du benytte Progynova 1 mg (tabl) eller Estradot 50 ug (plaster)
GnRH-antagonister
Dette er et medikament i tablettform som inneholder både hormonblokker og add-back i samme tablett. I Norge finnes det i dag kun ett medikament - Ryeqo. Forskjellen mellom Agonistene og ANTAgonistene er at agonistene medfører en kortvarig økning av østrogen før produksjonen synker, mens antagonistene fører til en direkte stopp av østrogen-produksjonen. Dette gir noen fordeler:
Du får en rask effekt av medisinen når man starter
Du unngår “flare-up” effekt med forverring av symptomer ved oppstart
Du starter med “add-back” behandling mot bivirkninger med en gang (innebygget i tabletten)
Du unngår altså mye av bivirkningene med at man først får for mye østrogen og deretter for lite. I tillegg er dette én tablett daglig med alt. Det er enkelt å ta, og effekten går raskt ut av kroppen dersom du ønsker å stoppe med behandlingen. Dette er viktig hvis du skulle oppleve alvorlige bivirkninger.
Ulempen er at man ikke har mulighet til å velge bortadd-backen som ligger i tabletten. Noen kvinner opplever plagsomme småblødninger av add-back.
Andre medikamenter
Det finnes også andre medikamenter som benyttes for å behandle endometriose og følgetilstander knyttet til sykdommen. Dette er i hovedsak medisiner som brukes for å få kontroll på smerter eller blødninger, hvis ikke kirurgi eller annen medisinsk behandling har bedret symptomene dine.
Medikamenter mot nerve-smerter (nevropatisk smerte)
Nervesmerter er typisk brennende, skarpe utstrålende smerter.
Eksempler på medikamenter mot dette er:
gabapentin (Neurontin™)
pregabalin (Lyrica™)
amitriptylin (Sarotex™)
duloksetin (Cymbalta™)
Disse medikamentene faller mer innunder behandling for kroniske smerter og omtales derfor ikke nærmere her.
Aromatasehemmere
Letrozol 2,5 mg er mulig anti-hormonell behandling ved både adenomyose og endometriose. Det benyttes sjeldent og kun i spesielle tilfeller i Norge. Dette må vurderes av spesialist.
Generell behandling mot sterke blødninger
Traneksamsyre (Cyklokapron™) kan redusere blødninger, men hjelper ikke direkte mot endometriose/adenomyose.
Etter
Endometriose er en kronisk lidelse. Derfor vil mange ha behov for en form for behandling helt til de kommer i overgangsalderen (klimakteriet). Hvis du har endometriose og trenger østrogen i forbindelse med overgangsalder, er det viktig av du får både østrogen og gestagen. Dette gjelder også for kvinner som har fjernet livmoren sin.
Behandlingen av endometriose må tilpasses hver enkelt og ofte er det behov for tverrfaglig tilnærming. Ut ifra symptomer vil både medikamentell og kirurgisk behandling være aktuelt. Mange pasienter har også god nytte av behandling hos for eksempel fysioterapeut, smertelege, psykolog, sexolog og ernæringsfysiolog.
Det er store individuelle forskjeller på hvordan man reagerer på hormonell behandling generelt. Det kan også være store forskjeller på hvordan akkurat du reagerer på preparatene innenfor samme gruppe hormoner. Det å endre merke/virkestoff kan ha stor betydning. Du må derfor prøve deg frem og lytte til din egen kropp, og mindre til andres erfaringer.