Rehabilitering - Funksjonsvurdering etter ervervet hjerneskade

En pasientkoordinator vil ta kontakt med pasienten i forkant av planlagt opphold. Det vil også, etter behov, bli sikret kontakt og informasjonsflyt mellom eventuelle samarbeidsparter som er viktig for å få gjennomført en best mulig funksjonsvurdering.

Innkomstsamtalen med pasienten er et viktig møte, med gjennomgang av henvisning, forventinger pasienten har til oppholdet og presentasjon av timeplan for utredningen. Det tverrfaglige teamet kan bestå av lege, sykepleier, nevropsykolog, ergoterapeut, sosionom, fysioterapeut, miljøterapeut og logoped. Teamet settes sammen ut fra problemstillingen som beskrives i henvisningen.

Faggruppene som er aktuelle for den spesifikke problemstillingen vil gjennomføre kartlegging og utredning, og pasient og pårørende kan få bistand i praktiske, økonomiske og sosiale spørsmål.

Det kan være aktuelt med telefonisk kontakt med pårørende og eksterne samarbeidspartnere for å utveksle informasjon og samarbeide om videre rehabilitering/behandling. Vi inviterer pårørende og samarbeidsparter fra for eksempel bolig til samtale med pasient og tverrfaglig team der det kan være hensiktsmessig og ønskelig. Aktuelle samarbeidspartnere kan få tilbud om å delta på oppsummeringsmøte, dersom det er hensiktsmessig og pasient og pårørende ønsker det.

Ved oppholdets slutt vil det være et oppsummeringsmøte hvor teamet legger frem relevante funn fra utredning og konsekvenser for funksjonsnivå og eventuelle hjelpebehov. Pasient og pårørende/eksterne samarbeidspartnere kan komme med innspill/spørsmål, utdypning etc. underveis. Teamets fagpersoner kan foreslå tiltak og veilede det kommunale hjelpeapparatet dersom det blir etterspurt. Det skal avklares videre samarbeid og oppfølging og avklaring av ansvar for eventuelle søknader til NAV, spesialisterklæringer og henvisninger til eksterne instanser.

I samråd med pasienten kan vårt bidrag være å:

• initiere kontakt og koordinere samarbeidsmøter
• melde behov for Individuell plan og koordinator
• formidle resultat av kartlegging muntlig og skriftlig
• informere om rettigheter i henhold til lovverket
• samarbeide og veilede i forhold til behov og utprøving av tiltak
• videreføring av kontakt i en begrenset tidsperiode, for eksempel ambulant virksomhet