Uønskede hendelser (3-3 meldinger)

Vi har en lovpålagt plikt som sykehus å melde ifra om alvorlige hendelser. Dette gjelder hendelser som har ført til død eller betydelig skade på pasienter. Disse meldingene kalles 3-3-meldinger etter § 3-3 som beskriver meldeplikten i Lov om spesialisthelsetjenesten.

Åpenhet om uønskede hendelser er en forutsetning for å kunne vurdere den totale verdien av helsetilbudet vi gir. Åpenhet om uønskede hendelser er viktig for læring og forbedring. Åpenhet gir pasienter og publikum mulighet til å ha en realistisk forventning til helsetjenesten.

3-3 meldingene blir sendt til Kunnskapssenteret. De mest alvorlige hendelsene blir også varslet Statens Helsetilsyn. Alle unaturlige dødsfall blir meldt til politiet.

Akershus universitetssykehus publiserer anonymiserte versjoner av alle våre § 3-3 meldinger. Unntaket er meldinger som ut fra ulike årsaker er vanskelig å anonymisere, samt alle meldinger som omhandler selvmord og annen selvskading.
 
I 2014 hadde Akershus universitetssykehus ca 500.000 pasientkontakter. Det samme året meldte vi i fra om 233 alvorlige uønskede hendelser (§ 3-3 meldinger). For 2015 var det 238 alvorlige uønskede hendelser som ble meldt til Kunnskapssenteret

Publiseringsdato for § 3-3 meldingene er ikke den samme som hendelsesdato, men det er et mål å publisere raskt etter hendelsen. Det kan innebære at noen saker publiseres før de er helt ferdigbehandlet av sykehuset.

Meldingene er publisert etter at de er sendt til Kunnskapssenteret. 

Uønskede hendelser 3-3 meldinger

  • 30.01.2017
    Komplikasjon ved operasjon (publisert 30.januar 2017)

    En pasient ble innlagt med mistanke om blødning. Pasienten brukte blodfortynnende legemidler. Undersøkelser viste at pasienten hadde en pågående blødning som ble håndtert ved bruk av radiologisk metodikk.

  • 30.01.2017
    Svikt i legemiddelhåndtering og stell av sentralt venekateter (publisert 30.januar 2017)

    En pasient var innlagt på sykehuset som følge av en alvorlig og komplisert tilstand. Ved overflytting fra overvåkingsavdeling til sengepost ble nedtrapping av et legemiddel ikke forskrevet på riktig måte.

  • 30.01.2017
    Svikt i legemiddelhåndtering (publisert 30. januar 2017)

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling. Pasienten våknet om natten og var urolig. Det ble målt blodsukker som viste lavt nivå.

  • 30.01.2017
    Pasient falt på rommet (publisert 30. januar 2017)

    En pasient var innlagt for behandling. Pasienten falt på gulvet etter å ha reist seg fra sengen på rommet. Undersøkelser viste at pasienten hadde fått hofte brudd.

  • 20.12.2016
    Rutinesvikt ved bruk av dialysemaskin

    En pasient gikk til regelmessig oppfølging for sin tilstand på sykehuset. Ved behandling på sykehuset oppstod det en uventet og rask forverring i pasientens tilstand.

  • 20.12.2016
    Svikt i legemiddelhåndteringen

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling. Det oppstod en forverring i pasientens tilstand.

  • 20.12.2016
    Alvorlig svikt i legemiddelhåndtering

    En eldre pasient var innlagt for behandling. Pasienten var som følge av sin tilstand urolig og smertepåvirket. Dagen før hadde pasienten fått et sterkt beroligende legemiddel.

  • 20.12.2016
    Fikk for høy dose legemiddel

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling. Ved forberedelse av et av pasientens legemidler ble det stilt spørsmål ved om det var riktig dose som var forordnet.

  • 20.12.2016
    Svikt i etterlevelse av prosedyre for blodtransfusjon

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling, og hadde behov for blodtransfusjon. Etter at transfusjonen var igangsatt ble det oppdaget at infusjonen ikke var kontrollert slik prosedyren tilsier.

  • 20.12.2016
    Svikt ved legemiddelhåndteringen

    En kvinne var innlagt i forbindelse med fødsel. Pasienten skulle ha blodfortynnende legemiddel. Etter at en dose med blodfortynnende var gitt ble det oppdaget at pasienten allerede hadde fått en dose av det samme legemiddelet.

  • 20.12.2016
    Rutinesvikt ved bruk av rytmeovervåkningsutstyr

    En pasient var innlagt for medisinsk oppfølging, og skulle som følge av sin tilstand få overvåket hjerterytmen.

  • 20.12.2016
    Rutinesvikt ved overvåkning av hjerterytme

    En pasient var innlagt for medisinsk oppfølging. Pasient skulle som følge av sin tilstand være tilkoblet et bærbart apparat som overvåket hjerterytmen.

  • 20.12.2016
    Svikt i vurdering av oksygenbehov

    Et nyfødt barn var under intensiv behandling, og fikk ekstra tilførsel med surstoff. Surstofftilførselen ble justert etter behov.

  • 20.12.2016
    Pasient falt

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling, og falt på rommet. Pasienten ble undersøkt av lege, og det forelå ikke mistanke om brudd. Pasienten ble flyttet til en annen avdeling for videre oppfølging av sin tilstand.

  • 20.12.2016
    Svikt i oppfølging av oksygenbehov

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling. Måling av oksygenmetningen hos pasienten viste at det var nødvendig med surstofftilførsel. Det ble videreformidlet beskjed til en annen pleier om at tiltak skulle iverksettes.

  • 20.12.2016
    Mangelfullt utfylt sjekkliste ved MR-undersøkelse

    Pasienten var innlagt for medisinsk behandling, og skulle til en MR-undersøkelse. En sjekkliste fylles ut av legen som har bestilt undersøkelsen.

  • 29.08.2016
    Svikt i oppfølging

    En pasient var henvist av fastlegen på grunn av mistanke om kreft, og vurdert av sykehuset til pakkeforløp kreft.

  • 29.08.2016
    Svikt i etterlevelse av prosedyre

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling, og hadde behov for transfusjon av blodprodukter.

  • 29.08.2016
    Pasient falt på rommet

    En multisyk pasient var innlagt for medisinsk behandling, og falt på toalettet.

  • 29.08.2016
    Forsinket hjelp

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling. Pasienten lå på korridoren, og gjorde flere forsøk på å kontakte personalet på grunn av smerter.

  • 29.08.2016
    Svikt i legemiddelhåndtering

    En pasient var innlagt for kirurgisk behandling. Etter inngrepet ble det oppdaget at et legemiddel som var viktig for pasientens tilstand ikke var gitt før operasjonen selv om beskjed om dette var gitt.

  • 29.08.2016
    Pasient falt ut av sengen

    En eldre pasient var innlagt for medisinsk behandling, og falt ut av sengen på rommet i akuttmottaket.

  • 29.08.2016
    Risiko for svikt i koordinering av medisinsk behandling

    En kreftsyk pasient ble innlagt for komplikasjoner ved den medisinske behandlingen.

  • 29.08.2016
    Forsinket oppstart av behandling

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling. Ved ankomst på sengeposten ble det oppdaget at planlagt behandling for pasientens tilstand ikke var igangsatt selv om det hadde gått noe tid siden ankomst til sykehuset.

  • 29.08.2016
    Svikt ved mottak av henvisning

    En pasient kontaktet sykehuset på grunn av manglende tilbakemelding etter å ha blitt henvist fra et røntgeninstitutt. Forsendelsen ble ikke oppfattet som en henvisning, og ble ikke formidlet til rett avdeling for videre oppfølging.

  • 29.08.2016
    Svikt ved id-merking av vevsprøve

    En pasient var innlagt for et operativt inngrep. Under operasjonen ble det tatt en vevsprøve som ble sendt til analysering. Prøven og følgeskrivet ble merket men navn og personnummer ble ikke kontrollert.

  • 29.08.2016
    Legemiddelhåndtering sviktet

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling. Pasienten hadde med seg egne legemidler i ferdige dosepakninger. Legemidlene ble registrert i innkomstjournalen, og gitt til pasienten.

  • 29.08.2016
    Ventetid for røntgenundersøkelse

    En pasient var innlagt på sykehuset med en alvorlig tilstand. Som følge av tilstanden ble det planlagt at pasienten skulle overflyttes til et annet sykehus for videre behandling.

  • 29.08.2016
    Komplikasjon i forbindelse med operasjonen

    En pasient var innlagt for et planlagt kirurgisk inngrep. Operasjonen var langvarig. Etter operasjonen fikk pasienten økende smerter.

  • 14.07.2016
    Rutinesvikt

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling. For å overvåke pasienten var det innlagt arteriekran for monitorering av blodverdier og kontinuerlig blodtrykksmåling.

  • 14.07.2016
    Forsinket operasjon

    En pasient var innlagt med magesmerter og infeksjonstegn. Undersøkelser av pasienten viste at det var nødvendig med et raskt kirurgisk inngrep.

  • 14.07.2016
    Pasient falt og fikk hoftebrudd

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling. Pasienten hadde falltendens som følge av sin tilstand, og falt på gulvet på rommet.

  • 14.07.2016
    Rutinesvikt ved bruk av medisinsk utstyr

    En pasient var innlagt i forbindelse med en operasjon. Noen dager etter operasjonen skulle en type medisinsk utstyr som var anlagt under inngrepet fjernes.

  • 14.07.2016
    Komplikasjon i forbindelse med operasjon

    En pasient var innlagt for kirurgisk behandling i buken. Under inngrepet ble det nødvendig å endre operasjonsmetode fra kikkhullsoperasjon til åpen operasjon som følge av forhold hos pasienten.

  • 14.07.2016
    Pasient falt i korridor

    En eldre pasient var innlagt for medisinsk behandling, og falt utenfor rommet.

  • 10.06.2016
    Forsinket oppfølging

    Et nyfødt barn var under intensiv behandling. Det var nødvendig å ta i bruk annet utstyr for å stabilisere situasjonen. Dette utstyret måtte klargjøres.

  • 10.06.2016
    Svikt ved utstyr under operasjon

    En pasient var innlagt for en planlagt operasjon. Pasienten ble forberedt etter vanlig prosedyre til operasjonen. Ved endring av leie under inngrepet forskjøv pasienten seg.

  • 10.06.2016
    Svikt i bruk av medisinsk teknisk utstyr

    En pasient var på sykehuset til en røntgenundersøkelse. Under undersøkelsen ble det oppdaget at utstyret ikke var korrekt montert slik rutinen tilsier.

  • 10.06.2016
    Komplikasjon ved bruk av venekanyle

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling. Pasienten hadde en venekanyle for å få tilført flytende legemidler. Venekanylen ble fjernet da ømhet og hevelse oppstod rundt innstikkstedet.

  • 10.06.2016
    Svikt ved innleggelse av kateter

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling, og fikk innlagt et urinkateter. Det kom sparsomt med urin etter innleggelsen av kateteret til tross for at det var gitt vanndrivende legemiddel.

  • 26.05.2016
    Svikt ved forflytning av pasient

    En pasient var innlagt for et kirurgisk inngrep. Pasientens tilstand var ustabil etter operasjonen. Under transporten av pasienten fra operasjonsstuen til oppvåkningsavdelingen ble pasientens tilstand ikke adekvat monitorert.

  • 26.05.2016
    Pasient falt på vei til toalettet

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling, og falt på gulvet om natten på vei til toalettet. Pasienten hadde ingen synlige skader, og det ble først antatt at pasienten ikke hadde skadet seg.

  • 26.05.2016
    Svikt i dobbeltkontroll av pasientidentitet

    En pasient med nedsatt bevissthet var innlagt for medisinsk behandling. Da pasienten ankom overvåkingsavdelingen ble identifikasjonsbåndet kontrollert. Det viste seg at id-båndet var merket med feil pasientopplysninger.

  • 26.05.2016
    Forsinket røntgenundersøkelse

    En pasient ble henvist til bildediagnostikk. Undersøkelsen fikk prioritet som tilsier at den skulle gjennomføres innen fire uker. Pasienten ble først innkalt til røntgenundersøkelsen etter ett år.

  • 26.05.2016
    Svikt i oppfølging av pasient

    En pasient var innlagt for behandling, og trengte regelmessig tilsyn og oppfølging på grunn av sin psykiske tilstand. Ved tilsyn ble det oppdaget at pasienten ikke var på rommet.

  • 26.05.2016
    Pasient fikk for høy dose legemiddel

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling, og hadde behov for kontinuerlig infusjon av et legemiddel for stabilisering av blodtrykket.

  • 26.05.2016
    Pasient falt om natten

    En eldre pasient var innlagt for kirurgisk behandling på grunn av et hoftebrudd. Pasienten var i etterkant av operasjonen uklar og urolig.

  • 26.05.2016
    Hoftebrudd etter fall

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling. I forbindelse med en røntgenundersøkelse falt pasienten ut av sengen mens undersøkelsen pågikk.

  • 26.05.2016
    Komplikasjon etter operasjon

    En kreftpasient var innlagt for operativ behandling. Pasienten fikk blodfortynnende legemiddel etter gjeldende retningslinjer under innleggelsen.

  • 26.05.2016
    Feil i henvisning

    En pasient var innlagt for medisinsk behandling, og ble henvist til ultralydveiledet innleggelse av kateter. Det ble oppdaget at opplysningene i henvisningen ikke var korrekte, og det ble informert om dette per telefon.

Se alle 3-3 meldingene
Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.