Færre akuttinnleggelser med ny helsetjeneste for eldre

I fem år har Akershus universitetssykehus (Ahus) og kommunene Kongsvinger, Lillestrøm, Nes, Nordre Follo og Ullensaker samarbeidet om å gi bedre oppfølging av eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester i sykehus og kommune.  

– Resultatene fra prosjektperioden er svært gode. Ved å etablere et tverrfaglig team som jobber på tvers av fag og omsorgsnivå, har pasientene hatt behov for færre akutte tjenester på sykehus og i kommunen, sier Anette Melsnes Skogvold, som har ledet prosjektet. 

– Vi ser også redusert bruk av institusjonsopphold i kommunene. Og samtidig øker bruken av forebyggende tjenester, som fysioterapi og ergoterapi. 

Innen utgangen av 2026 blir tilbudet kalt integrerte helsetjenester tilgjengelig for alle kommunene i Ahus’ opptaksområde. Målet er at pasientene opplever helsetjenesten som sammenhengene og helhetlig, uavhengig av om de får hjelpen kommunalt eller på sykehus.

Bedre livskvalitet

Pasientene som får tilbud om integrerte helsetjenester får besøk av en sykepleier fra kommunen, pasientens fastlege og en sykepleier og en geriater fra Ahus. Geriateren er en lege som er spesialist på sykdommer og helseutfordringer hos eldre mennesker.

Sammen med pasienten får de en bedre forståelse av pasientens helse og hvordan den påvirker pasientens hverdag. Etter besøket lages en behandlingsplan som blir tilgjengelig for pasienten, og i journalen på sykehuset, i kommunen og hos fastlegen.  

– Målet er å unngå ytterligere fall i funksjon hos pasientene vi følger opp. Det handler blant annet om å forebygge akuttinnleggelser, som ofte er en stor påkjenning for pasientene, sier geriater Kristin Mork Hamre. 

En innleggelse innebærer blant annet transport, tid i akuttmottak og risiko for delir.  

– Erfaringen vår så langt er at pasientene i større grad klarer å opprettholde funksjon i dagliglivet og opplever bedre livskvalitet når vi klarer å støtte og stabilitere dem mer hjemme, sier Hamre. 

Forståelse på tvers

Hamre understreker at det er viktig å unngå overbehandling av de sykeste og underbehandling av de friskeste eldre. Et viktig ledd i dette arbeidet er å forstå hvilke tanker og ønsker pasienten selv har om fremtiden, og hva som er et godt liv for dem.  

– Fastlegen kjenner ofte pasienten best, og kombinert med innspill fra geriatere blir kvaliteten på oppfølgingen av de mest komplekse og sammensatte pasientene bedre, sier hun.

– Vi er avhengige av gjensidig samarbeid og forståelse på tvers for å bidra til et bærekraftig helsevesen. 

Stor overføringsverdi

Tettere samarbeid mellom sykehus, kommune og fastlege i kombinasjon med mer forebyggende behandling gir store fordeler for pasientene, blant annet økt stabilitet.

I tillegg reduseres kostnadene.

– Tallene våre viser tydelig at gevinsten med integrerte helsetjenester er større enn kostnaden, både for sykehus og kommunene. Pasientene forteller at de føler seg sett og hørt, og opplever økt livskvalitet og mestring, sier Anette Melsnes Skogvold . 

Nå skal metoden og teknologien videreføres til andre pasientgrupper gjennom egne prosjekter. I tillegg leder Ahus et læringsnettverk om integrerte helsetjenester i Helse Sør-Øst. 

– Vi anser overføringsverdien til andre sårbare pasientgrupper som stor, avslutter Skogvold.